Tendinopatia calcânea
A tendinopatia calcânea é uma patologia comum na área da reabilitação ortopédica e esportiva. Tendinopatia calcânea é um termo utilizado para descrever a dor localizada neste tendão durante atividades que exigem carga nesta estrutura.
Por: Luiz Scola – São Paulo
A tendinopatia calcânea é uma patologia comum na área da reabilitação ortopédica e esportiva. Tendinopatia calcânea é um termo utilizado para descrever a dor localizada neste tendão durante atividades que exigem carga nesta estrutura.
O mecanismo mais comum para o aparecimento da tendinopatia calcânea é a sobrecarga gerada neste tendão. A maneira mais comum de sobrecarga é através do mecanismo de acúmulo e liberação de energia (como durante um salto ou “arranque” em atividades esportivas).
Durante este mecanismo de lesão, nos casos mais brandos, podemos observar o aparecimento da tendinopatia e, nos casos mais graves, uma ruptura do tendão calcâneo. Ao falarmos sobre a tendinopatia calcânea, especificamente, podemos dividi-la em:
Tendinopatia insercional : onde o paciente irá apresentar dor na região da tuberosidade calcânea.
Tendinopatia calcânea: onde o paciente irá apresentar dor na região média do tendão calcâneo (3 a 6 cm acima da inserção na tuberosidade calcânea).
Anatomia e Biomecânica do Tendão do Calcâneo
O tríceps sural é composto por 3 músculos: gastrocnêmios lateral e medial e o solear (ou sóleo). Os gastrocnêmios são músculos bi articulares que cruzam as articulações do joelho e tornozelo. Por outro lado, o solear é um músculo mono articular que exerce sua função apenas na articulação do tornozelo. Os três músculos citados apresentam sua inserção na tuberosidade calcânea.
O tendão calcâneo é circundado por um paratendão que funciona como uma luva que irá permitir uma melhor mobilidade desta estrutura. A região que fica entre 4 a 6 cm acima da inserção do tendão calcâneo na tuberosidade calcânea é a região que recebe menor vascularização o que, teoricamente, poderia explicar a maior probabilidade de rupturas nesta região.2
O tendão calcâneo suporta muita carga durante as atividades do dia a dia. Dependendo da atividade exercida a carga no tendão calcâneo pode ser de 2000 a 7000 Newtons (quanto mais vigorosa a atividade maior será o stress aplicado). Durante a corrida, o stress exercido no tendão calcâneo pode ser de até 10x o peso corporal.
Estes dados nos mostram por que a possibilidade do aparecimento da tendinopatia calcânea é comum em corredores2.
Epidemiologia nas Lesões do Tendão do Calcâneo
A incidência da tendinopatia calcânea é de 2-3 para cada 1000 pacientes que são avaliados em consultórios médicos e pode ser maior ainda dependendo da atividade esportiva praticada pela pessoa. Ou seja, quanto maior a carga imposta ao tendão durante a pratica esportiva, maior a possibilidade do desenvolvimento da tendinopatia3,4.
Em corredores, a incidência anual da tendinopatia calcânea é de 7 a 9%4. Apesar da tendinpatia calcânea se tornar mais comum conforme o avançar da idade, é comum que o quadro de dor se torne sintomática entre 30 e 50 anos de idade. Em relação ao sexo, até o momento, os dados nos mostram que homens são mais afetados que mulheres5.
Avaliação da Tendinopatia Calcânea
O diagnóstico da tendinopatia calcânea é predominantemente clínico, uma vez que apenas alterações em exames de imagem não são suficientes para obtermos um diagnóstico conclusivo. O primeiro passo deve ser observar se o paciente apresenta o quadro álgico na região da inserção do tendão calcâneo ou na porção média do mesmo.
Desta forma poderemos diferenciar se o indivíduo apresenta uma tendinopatia insercional ou não. Os sinais e sintomas com boa acurácia diagnóstica para o diagóstico da tendinopatia calcânea são: Dor auto reportada na região do tendão, oRoyal London teste o sinal do arco6.
O diagnóstico diferencial é de suma importância em pacientes que se apresentam com quadros de dor na região do tendão calcâneo. Diversas patologias podem “confundir” o clínico no momento da avaliação.
Os principais quadros que devemos excluir antes da confirmação de um quadro de tendinopatia calcânea são: rupturas parciais ou totais do tendão calcâneo, bursite retro calcânea, impacto posterior do tornozelo, calcificação do tendão calcâneo, doenças sistêmicas e ruptura da fáscia plantar7.
Tópicos de tratamento da Tendinopatia Calcânea
Intervenções multimodais são as mais efetivas para o tratamento das tendinopatias calcâneas. Entre as intervenções propostas podemos utilizar:
- Exercícios de fortalecimento muscular (exercícios excêntricos ou heavy-slow). Contudo, os exercícios excêntricos são preconizados apenas em casos de tendinopatias de terço médio. Em casos de tendinopatias insercionais, os exercícios excêntricos irão gerar uma força compressiva que podem piorar o quadro do paciente. Os exercícios podem ser realizados dentro da tolerância dos pacientes para dor.
- Alongamentos de flexores plantares podem ser utilizados tanto com o joelho em flexão como em extensão.
- Exercícios de controle motor podem ser utilizados durante o programa de reabilitação.
- Terapia manual pode ser utilizada para melhora da mobilidade de tornozelo em pacientes com tendinopatia calcânea.
- Educação do paciente pode ser utilizada e o principal componente deste programa deve ser o aconselhamento de que repouso não é a melhor intervenção a ser aplicada 7,8.
Critérios de alta na Tendinopatia Calcânea
Os critérios de alta devem ser utilizados como forma de evolução e uma maneira de aumentar a segurança para o profissional e para o paciente durante a alta do mesmo. Os principais critérios de alta que podemos utilizar na prática clínica são: utilização de escalas funcionais (como a VISA-A ou a Foot and ankle ability measure), escalas de dor (paciente deve apresentar uma dor tolerável mesmo nos piores momentos do dia) e habilidades funcionais.
Ao pensarmos nas habilidades funcionais devemos observar se o quadro de tendinoapatia calcânea não está impedindo o paciente de realizar suas atividades do dia a dia ou atividades esportivas. Caso estejamos falando de uma atleta, o mesmo deve se encontrar apto a realizar suas atividades esportivas sem qualquer tipo de limitação ou falta de confiança no gesto esportivo.
Referências
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Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle. 1992;13(8):482-487. doi:10.1177/107110079201300810
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Van Der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021;55(5):249-255. doi:10.1136/bjsports-2019-101872
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Paavola M, Kannus P, Paakkala T, Pasanen M, Järvinen M. Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy: An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med. 2000;28(5):634-642. doi:10.1177/03635465000280050301
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Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, et al. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Midportion achilles tendinopathy revision 2018. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(5):A1-A38. doi:10.2519/jospt.2018.0302
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De Vos RJ, Van Der Vlist AC, Zwerver J, et al. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2021;55(20):1125-1134. doi:10.1136/bjsports-2020-10386
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