Osteoartrite de Joelho

A osteoartrite (OA) é u

ma doença articular degenerativa muito frequente, que pode afetar uma ou mais articulações sinoviais, incluindo pequenas articulações, como a mão, e articulações maiores, como joelho e quadril¹. É marcada, inicialmente, por anormalidades do metabolismo tecidual articular que provocam um desequilíbrio entre dano e o reparo desse tecido, seguido por desordens anatômicas e/ou fisiológicas como a degradação da cartilagem articular, remodelação óssea, formação de osteófitos, inflamação e perda da função articular².

O joelho é a articulação mais acometida³ e, clinicamente, os indivíduos afetados podem apresentar com frequência dor persistente, rigidez matinal, crepitação, instabilidade articular, edema e fraqueza muscular. A longo prazo, podem manifestar redução do nível de atividade física, descondicionamento, distúrbios do sono, fadiga, depressão e incapacidade⁴.

O processo de desenvolvimento e progressão da doença é complexo e multifatorial. Diversos fatores de risco estão envolvidos no desenvolvimento e progressão da doença, e também, na gravidade da dor, que é importante fator para a incapacidade e diminuição de qualidade de vida nestes pacientes. O aumento da incidência dos casos de OA de joelho observado nos últimos anos acompanha considerável preocupação⁵, uma vez que é observado nestes indivíduos maiores níveis de incapacidade laboral, limitação na participação social, número de consultas médicas e uso de medicação⁶,⁷, representando prejuízo socioeconômico e na qualidade de vida significativo.

Epidemiologia e fatores de risco da Osteoartrite de Joelho

Embora alterações anatômicas estejam presentes em exames de imagem, não constituem fator determinante para a presença de sintomas¹. Logo, o número de casos diagnosticados radiograficamente difere do número de casos sintomáticos³, sendo o primeiro mais prevalente. Globalmente, é estimado que cerca de 364 milhões de pessoas convivam com OA de joelho sintomática

⁸

.

O aumento da idade e o gênero são fatores que contribuem expressivamente para o desenvolvimento da OA de joelho,  maior incidência é encontrada no gênero feminino e entre pessoas com mais de 50 de anos⁹. Outros fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e progressão da doença por levarem ao aumento da sobrecarga articular incluem: obesidade, mal alinhamento articular, fraqueza do músculo quadríceps, lesões do joelho, atividade física de alta intensidade e determinadas atividades laborais¹,¹⁰.

Além de promover sobrecarga articular, a obesidade parece contribuir para a degeneração articular de forma sistêmica por meio da ação de citocinas inflamatórias e está fortemente associada com a OA de joelho nos indivíduos com Índice de Massa Corpórea (IMC) > 30 e em menor extensão em pessoas com sobrepeso (IMC >25)⁹. O alinhamento em valgo ou varo do joelho parece predispor a doença por seu papel na sobrecarga dos compartimentos lateral ou medial, respectivamente. Dentre as lesões envolvidas no aumento do risco de OA está a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), especialmente quando associada à lesão na cartilagem, osso subcondral, ligamentos colaterais e/ou meniscos¹⁰.

A participação em atividades físicas de alta intensidade e determinados esportes competitivos como futebol, corrida, levantamento de peso, futebol americano e luta livre representa um aumento no risco de desenvolvimento e progressão de OA de joelho¹¹,¹², bem como atividades laborais que demandam maior tempo de exposição aos movimentos de levantar, agachar, escalar ou permanecer em pé¹³.

Anatomia e biomecânica da Osteoartrite de Joelho

A articulação do joelho é formada pela extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia e classificada como uma articulação sinovial em gínglimo¹⁴. Contém estruturas como ligamentos, cápsula, meniscos e músculos robustos que conferem à articulação a estabilidade, conservação de energia e capacidade de transmissão de forças e absorção de impactos necessárias para importantes atividades funcionais como andar, correr, subir e descer escada, e outras¹⁵.

A partir do estudo de alterações biomecânicas presentes em pacientes com OA de joelho demonstrou-se maiores chances desses pacientes apresentarem fraqueza muscular extensora e flexora, diminuição da propriocepção e frouxidão ligamentar¹⁶. Uma das primeiras limitações funcionais encontradas é a tarefa de subir e descer escadas, a qual apresenta diminuição da velocidade, atraso na ativação muscular do quadríceps na subida e menor momento flexor do joelho na mesma fase, possivelmente uma estratégia compensatória adotada para diminuição da sobrecarga articular¹⁷.

A análise dos aspectos biomecânicos da marcha também indica diminuição da cadência e velocidade¹⁸. E, em pacientes com OA de joelho medial há forte evidência para a presença de aumento do momento adutor no joelho acometido, que constitui uma medida utilizada para demonstrar a distribuição de carga no compartimento medial do joelho, encontrando-se também fortemente associado com a progressão da doença¹⁹. No entanto, a interpretação destes dados é limitada, principalmente, a pacientes com diagnóstico radiográfico. Em recente estudo que se propôs a investigar a associação desta alteração biomecânica com a severidade da dor verificou-se associação com seu o aumento somente em casos moderados de OA de joelho²⁰.

Avaliação da Osteoartrite de Joelho

A avaliação de pessoas com OA de joelho deve ser individualizada e incluir a obtenção da história clínica e exame físico, além métodos que visem a compreensão do impacto da doença na função física, qualidade de vida, humor, sono, participação social e ocupação3. Identificar na avaliação as necessidades de educação relacionada ao problema, crenças e motivações do paciente ao autocuidado pode ser útil para a elaboração do plano de tratamento e colaborar para a sua aderência21.

A dor de pacientes com OA de joelho é melhor compreendida a partir de um modelo biopsicossocial e deve ser avaliada quanto a fatores relacionados, como as crenças e emoções do indivíduo sobre dor, influência social e incapacidade relacionada com a dor, e as suas características, incluindo intensidade, tipo e localização22. A intensidade pode ser quantificada por meio da Escala Visual Analógica, uma escala contínua de 10 cm contendo o descritor “Sem Dor” em uma extremidade e “Maior Dor Possível” na outra extremidade. A Escala Numérica de Dor, composta por uma escala que varia de 0 (Sem dor) a 10 (Maior dor possível), também pode ser utilizada para esta finalidade23.

A presença de dor de característica neuropática pode ser investigada pelos questionários PainDETECT e Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS). O questionário PainDETECT abrange quadro domínios que avaliam a intensidade da dor (3 itens), padrão do curso da dor, localização da dor por meio de um mapa corporal e descrição sensorial da dor (7 itens). A pontuação final varia de -1 a 38, a obtenção de pontuação ≤ 12 indica que a presença do componente neuropático é improvável e ≥ 19 indica que a presença desse componente é provável. O questionário S-LANSS, por sua vez, inclui questões distribuição e intensidade da dor (2 itens), qualidade e fatores agravantes da dor (5 itens) e um teste sensorial para avaliar a presença de alodínia realizado pelo próprio paciente. A pontuação final varia de 0 a 24 pontos, sendo que uma pontuação ≥ 12 sugere a presença de mecanismos neuropáticos23,24.

Os questionários de medidas de desfechos relatados pelo paciente (PROMs) auxiliam na avaliação de informações relevantes da doença de acordo com a perspectiva do paciente e também são úteis para monitoração do progresso do tratamento. Exemplos de PROMs desenvolvidos especificamente para OA de joelho são o Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) e o Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). O questionário WOMAC possui 3 domínios que avaliam os componentes de dor (5 itens), rigidez articular (2 itens) e função física (17 itens). Cada item possui uma pontuação que varia de 0 a 4. Pontuações totais mais altas indicam pior dor e estado funcional25,26.

Enquanto, o questionário KOOS inclui 5 subescalas que avaliam a dor (9 itens), outros sintomas (7 itens), funcionalidade em atividades de vida diárias (17 itens), funcionalidade nos esportes e atividades recreativas (5 itens), e qualidade de vida (4 itens). É utilizada uma escala Likert de 5 pontos que varia de 0 a 4 para a resposta aos itens. A pontuação total é convertida para uma pontuação de 0 a 100, com valores maiores indicando ausência de sintomas23.

A utilização de testes funcionais é útil para a avaliação da função física e monitoramento do estado funcional ao longo do tratamento, exemplos de testes recomendados pela Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite (OARSI)23,27para pacientes com OA de joelho são: Caminhada Rápida de 40 Metros, que avalia o tempo e velocidade atingidos em curta distância; Teste de Sentar e Levantar, que avalia as repetições alcançadas em 30 segundos e mensura força muscular do membro inferior, resistência e coordenação; Teste Timed Up and Go (TUG), que avalia o tempo para levantar de uma cadeira, caminhar 3 metros, virar, caminhar de volta e sentar-se novamente, de acordo com o tempo é possível predizer o risco de quedas.

São recomendados também o Teste de caminhada de 6-minutos (TC6M), que avalia a distância percorrida durante um período de 6 minutos para determinar a capacidade funcional e o Teste de Subir e Descer Escadas, que considera a capacidade do indivíduo de subir/descer determinado número de degraus. Os testes devem ser escolhidos de acordo com a disponibilidade de recursos, o estágio da doença e capacidade de realizá-lo com segurança.

Tópicos de Tratamento da Osteoartrite de Joelho

O tratamento da OA de joelho envolve medidas cirúrgicas e não-cirúrgicas. Dentre as medidas não-cirúrgicas, o tratamento conservador possui grande importância com reconhecidos benefícios para o tratamento destes pacientes. Segundo as recomendações das principais diretrizes de prática clínica, baseadas em evidência de alta qualidade, o tratamento deve ser pautado em uma abordagem multimodal, que deve possuir a educação do paciente, exercício terapêutico e a perda de peso como intervenções centrais28,29,21.

Deve-se fornecer informações ao paciente relativas ao diagnóstico, prognóstico, opções de tratamento, bem como seus riscos e benefícios, esclarecer sobre as alterações anatômicas presentes em exames de imagem e como não representam bons indicadores do quanto a OA irá afetar a sua vida, a importância de manter atividade física regular e a perda de peso, em caso de obesidade e sobrepeso3,21.

Além disso, é importante prover ao paciente estratégias para o autocuidado, facilitar o desenvolvimento de metas e enfrentamento da condição30. Assim, estas medidas irão permitir ao paciente tomadas de decisões conscientes, promover uma atitude otimista e positiva frente ao tratamento28e eliminar possíveis crenças negativas comuns, como o medo do movimento e/ou a crença de que exercícios são prejudiciais para a articulação.

O exercício terapêutico, que engloba fortalecimento muscular, exercício aeróbico e/ou neuromuscular, quando apropriadamente prescrito é considerado seguro e indicado para pacientes com e sem comorbidades28,30. Possui efeito moderado positivo na dor, função e qualidade de vida de pacientes com OA de joelho, observando-se a persistência desse efeito na dor e função por até 6 meses pós-tratamento31-33.

Os exercícios voltados ao fortalecimento muscular devem incluir o músculo quadríceps e músculos proximais do quadril21, a dosagem ideal dos exercícios para atingir efeitos clínicos benéficos ainda é incerta, porém foi observado que os critérios do Colégio Americano de Medicina do Esporte para o fortalecimento muscular (carga de 40% de 1RM, de 2 a 4 séries com 8 a 12 repetições, no mínimo 2 a 3 vezes na semana) resultaram em maiores ganhos na força muscular de quadríceps, sendo necessário um aumento mínimo de 30% e 40% na força dessa musculatura para um efeito clínico benéfico na dor e função34. Outras modalidades de exercícios como Tai-Chi e Yoga foram estabelecidas como recomendações nos últimos anos, devido aos seus efeitos físicos e em aspectos psicossociais, porém ainda há limitada evidência para a utilização de Yoga28,29.

A hidroterapia, dispositivos de auxílio, programas de autocuidado e terapia cognitiva comportamental são opções terapêuticas recomendadas para indivíduos com comorbidades como distúrbios gastrointestinais, cardiovasculares, dor generalizada e/ou depressão28. Efeitos positivos na dor e função em pacientes com OA de joelho foram observados com a realização de hidroterapia. Dispositivos de auxílio devem ser prescritos em caso de grande impacto na deambulação, estabilidade articular ou dor.

Os programas de autocuidado incluem uma abordagem multiprofissional para a construção de habilidades e educação ao paciente relacionadas à doença e ao tratamento28. Enquanto, a terapia cognitiva comportamental é uma intervenção psicológica com o intuito de ajudar os pacientes entenderem como os seus pensamentos e emoções afetam o comportamento e, dessa forma, mudar pensamentos, crenças e percepções que os afetem negativamente, sua utilização está em crescente evidência e é recomendada para redução da dor, aumento da autoeficácia, depressão e estresse psicológico, porém ainda há limitada evidência e necessidade de estudos maiores28,30.

Dentre as terapias não recomendadas para o tratamento de OA de joelho pela ausência de estudos ou escassez de estudos de alta qualidade que suportem o uso nessa população encontram-se a massagem, terapia por vibração e estimulação elétrica transcutânea (TENS)29.

Critérios de Alta

A partir da avaliação o terapeuta deve traçar, em conjunto com o paciente, metas alcançáveis a curto e longo prazo. Devido à discordância entre alterações anatômicas e sintomas clínicos na OA de joelho, critérios para alta não devem se basear exclusivamente em melhora de parâmetros anatômicos ou biomecânicos. A avaliação da dor e funcionalidade mensuradas por questionários de medidas de desfechos relatados pelo paciente e testes funcionais fornecem importantes informações que guiam o momento de alta. No entanto, é importante que o terapeuta não utilize apenas uma medida, pois uma não substitui a outra, e sim fornecem informações complementares35.

O paciente deve estar preparado para controlar sua condição, manter as orientações e aderir à atividade física regular. Em alguns casos que possam existir, por exemplo, dor severa, outras articulações sintomáticas e o/ou comorbidades, podem ser necessárias reavaliações para o ajuste de metas, terapias e reforço de educação e estratégias de autocuidado1.

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